Билет №35.
1) Для специфического лечения и экстренной специфической профилактики ряда ин-
фекционных болезней применяют сыворотки искусственно иммунизированных животных
(в основном лошадей). В качестве лечебно-профилактических сывороток используют и
сыво-ротки крови людей, переболевших инфекционным заболеванием или
иммунизированных со-ответствующими вакцинными препаратами.
Иммунные сыворотки применяют также в лабораториях с диагностическими целями при
идентификации выделенных микроорганизмов. Диагностические сыворотки получают при
иммунизации кроликов.
Преимущество лечебных сывороток перед вакцинными препаратами заключается в
быстроте создаваемого пассивного иммунитета. Введенные иммуноглобулимы способны
немедленно нейтрализовать патогенные микроорганизмы и токсические продукты их
жизнедеятельности. Однако гетерогенные (т. е. чужеродные) сыворотки обладают
недостатком — обусловлен-ный ими пассивный иммунитет кратковремен. Быстрое
выведение (через 1—2 нед) иммуног-лобулинов из организма связано с естественным
процессом распада белков и действием об-разовавшихся антител к введенным белкам-
иммуноглобулинам.
При инъекции гомологичной сыворотки (сыворотки человека) антитела циркулируют в
ор-ганизме в течение 4—5 нед, обусловливая более длительное состояние
невосприимчивости, связанное с тем, что происходит медленное разрушение
введенных белков.
По своей направленности и особенности действия лечебные сыворотки можно
разделить на антитоксические, антибактериальные и антивирусные, гетерогенные
(сыворотки или иммуноглобулины) и гомологичные (получаемые из крови человека).
Антитоксические сыворотки (противодифтерийная, противостолбнячная,
противоботулини-ческая, противогангренозная) получают иммунизацией лошадей
возрастающими дозами ана-токсинов, а затем и соответствующими токсинами.
Сыворотки подвергают очистке и концен-трации методом «Диаферм-3», контролю на
безвредность, апирогенность, затем титруют, т. е.'определяют содержание
антитоксинов в 1 мл препарата. Специфическая активность сыво-роток, или
количество антител, измеряется с помощью методов, основанных на способности
сывороток in vitro и in vivo нейтрализовать соответствующие токсины, и
выражается в Меж-дународных антитоксических единицах (ME), принятых ВОЗ. За 1 ME
принимается то мини-мальное количество сыворотки, которое способно
нейтрализовать определенную дозу токси-на, выражающуюся в стандартных единицах,
обозначаемых как смертельные, некротические или реактивные дозы в зависимости от
вида токсина и способа титрования.
Титрование антитоксических сывороток может производиться тремя методами: по
Району, Эрлиху и Ремеру.
Метод Района. Осуществляется с помощью реакции флоккуляции по известному
анатоксину или токсину, одну Lf которых нейтрализует одна единица антитоксина.
Первичная, или ини-циальная, реакция флоккуляции наступает при соответствии
количества антигенных единиц анатоксина количеству антитоксинов в исследуемой
сыворотке. Исходя Из результатов пер-вичной реакций флоккуляции и ведут расчет
антитоксических единиц в 1 мл испытуемой сы-воротки. Однако метод Района
является только ориентировочным.
Метод Эрлиха. Перед титрованием сывороток определяют условную смертельную
(опытную) дозу токсина. За опытную дозу токсина (Lt) принимается то его
количество, которое в смеси с 1 ME стандартной сыворотки вызывает гибель 50%
взятых в опыт животных. На втором этапе титрования к различным разведениям
испытуемой сыворотки добавляют опытную дозу токсина, смесь выдерживают 45 мин и
вводят животным. По получаемым результатам производят расчет титра испытуемой
антитоксической сыворотки.
Метод Ремера. Титрование также осуществляется в два этапа, но данный метод
является бо-лее экономичным, так как опыт проводится на одном животном.
Предварительно определя-ется опытная некротическая доза токсина — Ln (Limes
necrosis) введением внутрикожно морской свинке различного количества токсина со
стандартной сывороткой. За некротиче-скую дозу токсина принимается то его
наименьшее количество, которое при внутрикожном введении морской свинке в смеси
с 1/50 ME стандартной антитоксической сыворотки вызы-вает на месте введения
некроз на 4—5-й день. Затем различные объемы испытуемой сыво-ротки в смеси с
оттитро ванной некротической дозой токсина вводят внутрикожно морской свинке и
по результатам производят расчет титра сыворотки. По методу Ремера титруется
противодифтерийная сыворотка.
Антибактериальные сыворотки получают гипериммунизацией лошадей соответствующими
убитыми бактериями; они содержат антитела с агглютинирующими, литическими и
опсони-зирующими свойствами. Антибактериальные сыворотки относятся к нетитруемым
препара-там, так как общепринятой единицы измерения их лечебного действия не
существует. Эф-фективность таких сывороток мала, поэтому широкого применения они
не нашли.
Для очистки и концентрации антибактериальных сывороток и некоторых антивирусных
ис-пользуют метод, основанный на разделении белковых фракций нативных сывороток
и выде-лении активных иммуноглобулинов этиловым спиртом при низкой температуре
(метод водно-спиртового осаждения на холоду).
Антивирусные сыворотки также получают из сыворотки крови животных,
иммунизирован-ных вакцинными штаммами вирусов или соответствующими вирусами.
Выпускают антиви-русные сыворотки, очищенные методом водно-спиртового осаждения.
Иммуноглобулины (гомологичные), получаемые из крови человека, готовят двух видов
— противокоревой (или нормальной) и иммуноглобулины направленного действия.
Преимущество этих иммуногло-булинов перед гетерогенными в том, что они
практически нереактогенны и циркулируют в организме более продолжительное время.
Противокоревой (или нормальный) иммуноглобулин получают из донорской,
плацентарной или абортной крови, которая содержит антитела против вируса кори, а
также против вирусов гриппа, гепатита, полиомиелита, возбудителей коклюша и
некоторых других вирусных и бактериальных инфекций.
Иммуноглобулины направленного действия готовят из сыворотки крови добровольцев,
под-вергшихся специальной иммунизации против определенной инфекции. Такие
препараты со-держат повышенные концентрации специфических антител и используются
с лечебной це-лью. В настоящее время получают иммуно-глобулины направленного
действия против грип-па, бешенства, оспы, клещевого энцефалита, столбняка и
стафилококковых инфекций.
Применение гомологичных иммуноглобулинов предпочтительнее, так как они, как
правило, не вызывают побочных реакций. При введении гетерогенных сывороток могут
наблюдаться реакции в виде анафилактического шока или сывороточной болезни.
Вакцинные и сывороточные препараты готовят, контролируют и применяют в
соответствии с инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения. В
специальных наставле-ниях, вкладываемых в каждую коробку с препаратами, имеются
основные сведения о препа-рате, показаниях и противопоказаниях к его применению,
дозах, кратности, способе введения. В наставлении также описаны возможные общие
и местные реакции организма на введение соответствующего препарата. На этикетке
ампулы указываются название препарата и института, выпустившего его, номер серии
препарата и государственного контроля, срок годности, общее количество, доза или
титр.
Хранят сыворотки в темноте при +3 - +10 °С.
Вводят подогретыми до температуры тела внутримышечно, реже - подкожно,
специальные препараты можно использовать внутривенно.
Перед введением сывороточные препараты осматривают. В норме они представляют
собой прозрачную или слегка опалесцирующую желтоватого цвета жидкость.
Сыворотки, содер-жащие осадок, хлопья, частицы, поврежденное стекло, не имеющие
этикеток, с истекшим сроком годности, к употреблению непригодны.
Для профилактики АШ перед введением любой гетерологичной сыворотки обязательна
по-становка внутрикожной пробы с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой, которая
нахо-дится в коробке с препаратом.
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ группа препаратов биологического (препараты из органов жи-
вотных, растительного сырья), микробиологического и синтетического
происхождения, об-ладающих способностью к нормализации иммунных реакций.
Иммуномодуляторы (иммунокорректоры) - это лекарственные препараты
восстанавливаю-щие при применении в терапевтических дозах функции иммунной
системы (эффективную иммунную защиту).
иммуномодуляторы делятся на три группы:
1. эндогенные- иммунорегуляторные пептиды и цитокины а также их рекомбинатные
или синтетические аналоги.
2. экзогенные- это вещества микробного происхождения, в основном бактериального
и гриб-кового.
3. синтетические- синтетические вещества, полученные в результате направленного
химиче-ского синтеза.
В настоящее время в качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения
применяют-ся иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов
иммунитета (тимуса и костного мозга), цитокины, интерфероны и эффекторные белки
иммунной системы (имму-ноглобулины).
К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального
и грибкового происхождения. Все они обладают способностью усиливать
функциональную ак-тивность нейтрофилов и макрофагов.
В настоящее время мы выделяем по происхождению 6 основных групп
иммуномодуляторов: микробные, тимические, костномозговые, цитокины, нуклеиновые
кислоты и химиче-ски чистые.
Иммуномодуляторы микробного происхождения условно можно разделить на три
поколения. Первым препаратом, разрешенным к медицинскому применению в качестве
иммуностимулятора, была вакцина БЦЖ, обладающая выраженной способностью
усиливать факторы как врожденного, так и приобретенного иммунитета.
К микробным препаратам первого поколения можно отнести и такие лекарственные
средства, как пирогенал и продигиозан, представляющие собой полисахариды
бактериального проис-хождения. В настоящее время из-за пирогенности и других
побочных эффектов они приме-няются редко.
К микробным препаратам второго поколения относятся лизаты (Бронхомунал, ИPC-19,
Иму-дон) и рибосомы (Рибомунил) бактерий, относящихся в основном к числу
возбудителей рес-пираторных инфекций Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influezae и др. Эти препараты
имеют двойное назначение специфиче-ское (вакцинирующее) и неспецифическое
(иммуностимулирующее).
Клиническая эффективность тимических препаратов(комплекс пептидов,
экстрагированных из тимуса крупного рогатого скота. )первого поколения не
вызывает сомнения, но у них есть один недостаток: они представляют собой
неразделенную смесь биологически активных пеп-тидов, достаточно трудно
поддающихся стандартизации.
Группу химически чистых иммуномодуляторов можно разделить на две подгруппы:
низко-молекулярные и высокомолекулярные. К первым относится ряд известных
лекарственных средств, дополнительно обладающих иммунотропной активностью. Их
родоначальником стал левамизол (Декарис). К высокомолекулярным, химически чистым
иммуномодуляторам, полученным с помощью направленного химического синтеза,
относится препарат "Полиок-сидоний". Он представляет собой N-оксидированное
производное полиэгиленпиперазина с молекулярной массой около 100 kD. Препарат
обладает фармакологическим действием ши-рокого спектра на организм:
иммуномодулируюшим, детоксицирующим, антиоксидантным и мембрано-протекторным.
Наиболее обоснованным применение иммуномодуляторов представляется при
иммунодефи-цитах, проявляющихся повышенной инфекционной заболеваемостью. Главной
мишенью иммуномодулирующих препаратов остаются вторичные иммунодефициты, которые
прояв-ляются частыми рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-
воспалительными заболеваниями всех локализаций и любой этиологии. В основе
каждого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат изменения в
иммунной систе-ме, которые являются одной из причин персистенции этого процесса.
Исследование парамет-ров иммунной системы не всегда может выявить эти изменения.
Поэтому при наличии хро-нического инфекционно-воспалительного процесса
иммуномодулирующие препараты можно назначать даже в том случае, если
иммунодиагностическое исследование не выявит сущест-венных отклонении в иммунном
статусе.
Как правило, при таких процессах в зависимости от вида возбудителя врач
назначает анти-биотики, противогрибковые, противовирусные или другие
химиотерапевтические препараты. Мы считаем, что во всех случаях, когда
противомикробные средства используются при явле-ниях вторичной иммунологической
недостаточности, целесообразно назначать и иммуномо-дулируюшие препараты.
Ниже приведены некоторые общие принципы применения иммуномодуляторов у больных
с вторичной иммунологической недостаточностью. Иммуномодуляторы назначают в
ком-плексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми,
противопротозой-ными или противовирусными средствами.
Целесообразно как можно раньше, с первого дня применения
химиотерапевтического этиотропного средства, назначать иммуномодуляторы.
Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета,
можно назна-чать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями
иммунного статуса, т.е. основанием для их применения является клиническая
картина.
При наличии в данном лечебно-профилактическом учреждении соответствующей
ма-териально-технической базы применять иммуномодуляторы целесообразно на фоне
иммуно-логического мониторинга, который следует осуществлять вне зависимости от
наличия или отсутствия исходных изменений в иммунной системе.
При проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности при
неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания,
иммуномодулято-ры можно применять в виде монотерапии.
Понижение какого-либо параметра иммунитета, выявленное при
иммунодиагностиче-ском исследовании у практически здорового человека, не
обязательно является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии.
2) Подозреваем Сифилис, возбудителем которого является Treponema pallidum.
Язвочки на слизистой оболочке рта и образование, похожее на твердый шанкр на
внутренней поверх-ности щеки говорит о первичном периоде заболевания.( длится он
6-7 недель). Нужно взять отделяемое твёрдого шанкра и пунктаты л/у,где
содержится большое количество живых тре-понем. Можно провести серологические МИ:
ИФА, РПГА, РИФ, РИТ( в качестве АГ исполь-зуют ультразвуковой экстракт трепонем,
выращенных в яичке кролика.) Реакция Вассермана с кардилипиновым и трепонемным
АГ-ом.
3) Состав. АКДС-вакцина состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных
дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия.
Препарат содержит в 1 мл 20 млрд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих
еди-ниц дифтерийного и 10 антитоксиносвязывающих единиц (ЕС) столбнячного
анатоксина. Представляет собой суспензию белого или слегка желтоватого цвета,
разделяющуюся при стоянии на прозрачную жидкую часть и рыхлый осадок, полностью
разбивающийся при встряхивании.
Выпускается в ампулах по 1,0 мл (2 прививочные дозы). В упаковке 10 ампул.
Назначение. Вакцина предназначена для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка
у детей.
Способ введения и дозировка. Прививки проводят детям с 3-месячного возраста,
вводят препарат внутримышечно. Курс вакцинации состоит из трех прививок с
интервалом 45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 12—18 мес после
законченного курса вакцинации.
В одной прививочной дозе (0,5 мл) препарат содержит не менее 30 МИЕ дифтерийного
ана-токсина, не менее 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 международных
защитных единиц коклюшной вакцины.
Прививочные реакции. У части привитых в первые двое суток могут развиваться
кратко-временные общие (повышение температуры, недомогание) и местные
(болезненность, гипе-ремия, отечность) реакции. В редких случаях могут появиться
осложнения: судороги, аллер-гические реакции, обострение имеющихся заболеваний,
анафилактический шок, круп, афеб-рильные судороги с потерей сознания,
энцефалит, потеря сознания, развитие парезов.
Противопоказания - заболевания нервной системы с прогрессирующим течением,
энцефа-лит, судорожный синдром в анамнезе ребенка; тяжелые формы аллергических
заболеваний, анафилактический шок, полиморфная экссудативная эритема,
сывороточная болезнь; злока-чественные болезни крови, новообразования, системные
прогрессирующие заболевания.