Билет №18.
1) Аллергические болезни. Реакции I типа (анафилактические), II типа
(гуморальные цито-токсические), III типа (иммунокомплексные) и IV типа
(опосредованные Т-лимфоцитами).
а) Реакции I типа (анафилактические, реагиновые).
Анафилаксия представляет собой иммунную реакцию, для которой необходимы
специфиче-ские цитофильные антитела и клетки-мишени.
- Синтезируемые в больших количествах IgE соединяются с мембраной тучных клеток
(клет-ки-мишени I порядка), на которых есть специальные рецепторы – FcR.
Образуется рецептор-ный комплекс.
- Аллерген соединяется с рецепторным комплексом, что вызывает дегрануляцию
тучных клеток.
- Тучные клетки выделяют БАВ (гистамин, гепарин и др.) в межклеточное
пространство.
- Включаются органно-патофизиологические реакции, приводящие к бронхоспазму,
вазоди-латации, отекам и др.
- Вырабатываемые цитокины стимулируют Т2-хелперы и эозинофилогенез.
Анафилаксия может проявляться в виде местной (на коже и слизистых оболочках) или
сис-темной (анафилактический шок) реакции.
1.Местные анафилактические реакции в зависимости от локализации могут выражаться
ур-тикарной сыпью, вазомоторным насморком, бронхиальной астмой или кишечными
рас-стройствами.
Каждый вид животных имеет определенные органы, которые поражаются чаще других
(шок-органы). У человека это артериолы и бронхи.
Анафилаксию способные вызвать:
- некоторые вещества: пыльца растений, яды (пчелиный, осиный, змеиный),;
- лекарственные препараты (антибиотики группы пенициллина, сульфаниламиды,
белковые гормоны, коревая и гриппозная вакцины, гетерологические сыворотки).
Анафилактические реакции наблюдаются :
при заболеваниях, вызванных многоклеточными паразитами
при вир и бак инфекциях (дифтерии, круп пневмонии, кори, амебиазе, лямблиозе);
при гельминтозах развивается кожная базофильная повышенная чувствительность;
- при введении вакцин, преимущественно растворимых (подъем IgЕ нередко
наблюдается при иммунизации АКДС, причем АКДС усиливает сенсибилизацию к
другим немикробным аллергенам, например к пыльце растений).
Б)Реакции II типа (гуморальные цитотоксические или цитолитические) опосредованы
АТ к поверхностным АГ клетки или к АГ, связанным с клеточной поверхностью.
Решающая роль принадлежит цитотоксическим IgG и IgМ, способным активировать
ком-племент. Они связываются с рецепторами клеток-мишеней и запускают механизмы
компле-ментзависимой цитотоксичности, антителозависимой клеточной
цитотоксичности (АЗКЦ), не нуждающейся в комплементе.
АГ – целая клетка, которая попадает в организм экзогенным (трансплантация,
трансфузия) или эндогенным путем, изменяясь под влиянием различных факторов
(конформационные, физические, химические факторы, действие патогенных
микроорганизмов, лекарственных веществ, старение клеток) и приобретают свойство
аллергена.
Происходит сенсибилизация к аллергену, встроенному в стенку клетки-мишени →
активи-руется система комплемента по классическому пути → развиваются
патофизиологические эффекты (боль, воспаление, опсонизация) →массовый лизис
клеток-мишеней.
Одним из клинических проявлений может быть лекарственная аллергия (так как
молекулы лекарственных препаратов могут адсорбироваться на поверхности клеток
крови). Как след-ствие возникают- гемолитическая анемия, лейкопения,
тромбоцитопения, агранулоцитоз.
В)Реакции III типа (иммунокомплексные) опосредованы иммунными комплексами (ИК).
В зависимости от количества и иммуногенности АГ происходит отложение
образовавшихся ИК в тканях, на эндотелии сосудов, базальных мембранах клубочков
почек и в дерме.
Биологические свойства ИК обусловлены соотношением АГ-АТ. Иммунные агрегаты,
обра-зовавшиеся при значительном избытке АГ, имеют малые и средние размеры и
могут обладать токсическим действием. В образовании токсических ИК могут
участвовать IgМ, IgG, связывающие комплемент.
Благодаря активации комплемента в местах отложения ИК высвобождаются
биологически активные медиаторы — анафилотоксины (СЗа, СЗb, С5а), которые,
повышая проницаемость сосудов и привлекая полиморфно-ядерные лейкоциты,
способствуют развитию воспаления.
Фагоцитированные токсические ИК повреждают гранулоциты, из которых выделяются
про-теолитические ферменты, в свою очередь разрушающие ткани.
Аллергические поражения вызывают комплексы, состоящие из микробных или вирусных
АГ (гепатит В, туберкулез, лепра, бруцеллез, стрептококковая и пневмококковая
инфекции, ма-лярия, трипаносомоз, гельминтозы) и циркулирующих АТ типа IgG и
реже IgМ
К болезням, связанным с образованием ИК относятся многие персистирующие
инфек-ции. Сочетание хронической инфекции со слабым гуморальным ответом
(проказа, малярия, геморрагическая лихорадка денге, вирусный гепатит и
стафилококковый эндокардит) приво-дит к постоянному образованию ИК и к их
отложению в тканях.
ИК могут образовываться либо в кровотоке, когда АГ и АТ одновременно
находятся в плазме крови, либо в тканях, когда АГ введен в ткань, а АТ находятся
в крови и происходит их встречная взаимная диффузия. В первом случае развивается
обусловленный ИК васкулит, во втором — феномен Артюса.
При аллергическом васкулите ИК образуются при небольшом избытке АГ
непосредственно в просвете сосуда, в результате активации комплемента и
лейкотаксиса происходят повреж-дение ткани и запустение сосуда.
Чаще поражаются сосуды нижних конечностей и капилляры почечных клубочков.
Типичный пример аллергического васкулита — гломерулонефрит. Некоторые микробы
(особенно стрептококки группы А) и продукты их распада способствуют развитию
хронического гло-мерулонефрита.
Как особый случай васкулита, обусловленного иммунными комплексами, можно
рассматри-вать сывороточную болезнь, которая развивается через 8—10 дней после
однократного вве-дения чужеродной сыворотки. Болезнь сопровождается повышением
температуры тела, уве-личением селезенки и лимфатических узлов, лейкоцитозом и
снижением активности ком-племента. После иммунной элиминации АГ симптомы
исчезают.
При феномене Артюса иммунная реакция первично направлена только на чужеродный
АГ, однако высвобождение лизосомных ферментов в местах отложения ИК приводит к
вторич-ному повреждению тканей.
Классический феномен Артюса у человека наблюдается прежде всего при воздействии
неко-торых ингаляционных аллергенов, особенно при регулярных повторных
воздействиях. К по-добным заболеваниям относится аллергический альвеолит, при
котором в сыворотке крови часто обнаруживаются преципитирующие антитела к
промышленным аллергенам («легкие фермера», «легкие птичника»).
Г)Реакции IV типа (опосредованные Т-лимфоцитами).
Существуют АГ, которые стимулируют преимущественно Т-лимфоциты и вызывают благо-
даря этому формирование в основном клеточного иммунитета. АГ внутриклеточных
пара-зитов, чужеродных тканей, природные и синтетические гаптены (лекарственные
препараты, пищевые красители и др.); чаще полисахариды и низкомолекулярные
пептиды, т.е. низкоим-муногенные АГ.
Сенсибилизация Т-хелперов происходит по пути Тх1, которые активируют Т-эффекторы
вос-паления и клетки памяти. Сенсибилизированные лимфоциты выделяют медиаторы (в
том числе ИЛ-2), которые активируют макрофаги и вовлекают их в процесс
разрушения АГ, вы-звавшего сенсибилизацию. Цитотоксичность проявляют и сами Т-
лимфоциты.
Антигенная стимуляция лимфоцитов сопровождается их трансформацией, образованием
и дальнейшим выделением медиаторов ГЗТ. Они изменяют клеточную подвижность,
активи-руют клетки, участвующие в воспалении, способствуют пролиферации и
созреванию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток.
Патологические эффекты обусловлены провоспалительными медиаторами, которые вызы-
вают повреждение тканей, фиброз, ангиогенез. Патологические процессы могут
протекать в коже, суставах, внутренних органах. В воспалительном инфильтрате
преобладают мононук-леарные клетки (лимфоциты, моноциты, макрофаги).
При ГЗТ повреждение может развиваться в результате:
● прямого цитотоксического действия СD4 Т-лимфоцитов на клетки-мишени;
● цитотоксического действия ФНОβ;
● выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих
тканевые структуры.
Морфологические изменения при ГЗТ имеют воспалительный характер, обусловленный
ре-акцией лимфоцитов и макрофагов на образующийся комплекс антигена с
сенсибилизирован-ными лимфоцитами, и проявляются через 24—48 ч.
ГЗТ может вызвать введение лекарственных препаратов или контакт с некоторыми
низкомо-лекулярными веществами (гаптенами).
Типичный пример — контактная экзема. При встрече организма сенсибилизированного
ин-дивидуума с гаптеном происходит локальная активация Т-лимфоцитов и
макрофагов. При этом высвобождение лимфокинов запускает патологический процесс,
который клинически проявляется экземой. Контактную аллергию вызывают
синтетические моющие средства, со-единения хрома, никеля, ртути,
парафенилендиамин, многие консерванты и лекарственные препараты.
Известны три реакции ГЗТ: контактная, туберкулиновая и грануломатозная.
ГЗТ развивается ко всем видам возбудителей, независимо от их патогенности. Живые
возбу-дители вызывают более выраженную ГЗТ, которая характерна прежде всего для
хронических инфекций и инфекций с внутриклеточным паразитированием возбудителя.
Особое значение она имеет при туберкулезе, бруцеллезе, лепре,
сальмонеллезе, токсо-плазмозе, листериозе, гистоплазмозе, лейшманиозе,
кандидамикозе, вирусных инфекциях и гельминтозах.
ГЗТ вызывают преимущественно белки и гликопретеины. Клеточная стенка
микроба обладает более сильной сенсибилизирующей активностью по сравнению с
внутриклеточны-ми компонентами.
ГЗТ появляется через 3-5 дней после инфицирования или вакцинации. Ее
длительность зависит от вида аллергенного материала. При инфекциях с
внутриклеточным паразитирова-нием она может длиться десятки лет. Во многих
случаях ГЗТ носит кратковременный харак-тер.
2)Bordetella pertussis,коклюш
Бактериоскопическое исследование. Для быстрого обнаружения и идентификации
Bordetella pertussis используют иммунофлюоресцентный метод. Материал берут
стерильным ватным тампоном из носоглотки больного ребенка. Тампоном делают два
мазка, высушивают их на воздухе и фиксируют на пламени. Один мазок обрабатывают
флюоресцирующей им-мунной противококлюшной сывороткой, другой — паракоклюш-ной
сывороткой. Препараты микроскопируют в люминесцентном микроскопе; просматривают
не менее 50 полей зрения.
В положительном случае обнаруживают В. pertussis, для которых характерны темные
клетки с четким светящимся венчиком.
Бактериологическое исследование. Основной метод лабораторной диагностики
коклюша. Материал для посева берут носоглоточным тампоном или методом «кашлевых
пластинок». Для этого в момент появления кашля открытую чашку Петри с
питательной средой подносят ко рту ребенка и держат в течение 6—8 кашлевых
толчков. Правильное и раннее взятие ма-териала позволяет выделить коклюшные
микробы в начальном периоде болезни от 80-90% больных. Материал засевают на КУА
или кровяные среды — картофельно-глицериновый кровяной агар Борде— Жангу и
молочно-кровяной агар. В питательные среды добавляют пенициллин для угнетения
роста посторонней микрофлоры. Колонии В. pertussis на указанных средах обычно
появляются через 48—72 ч культивирования, паракок-люшные— несколько раньше:
через 24—72 ч. Бордетеллы образуют мелкие (диаметром око-ло 1 мм) выпуклые
влажные блестящие колонии. На КУА колонии имеют серовато-кремовый цвет, а на
среде Борде—Жангу приобретают жемчужный или ртутный блеск. Колонии пара-
коклюшных бактерий более крупные. На среде Борде—Жангу и молочно-кровяном агаре
они образуют ограниченную зону гемолиза. Из колоний, выросших на чашках, готовят
мазки, ок-рашивают по Граму и микроскопируют. При наличии в мазках овоидных
грамотрица-тельных палочек ставят ориентировочную реакцию агглютинации с
коклюшной и па-ракоклюшной сыворотками.!!!! Затем подозрительные колонии
пересевают в пробирки для дальнейшего изучения чистых культур бордетелл .
В отличие от других бордетелл В. pertussis не растут на питательном агаре и не
изменяют цвета специальных питательных сред.
Для определения уреазы в агглютинационные пробирки вносят 03 мл 2% раствора
мочевины, 0,3 мл густой суспензии испытуемой культуры и 2—3 капли 0,1%
спиртового раствора фе-нолфталеина. В положительном случае через 20—30 мин
появляется малиновое окрашива-ние, указывающее на расщепление мочевины уреазой.
Установление серологической специфичности бордетелл, дифференциацию видов и
опреде-ление сероваров проводят в реакции агглютинации с адсорбированными
факторными сыво-ротками. При этом исходят из того, что антиген (фактор) 7
является родовым, а антиген (фактор) 1 присущ только В. pertussis, 14—В.
parapertussis и 12—В. bronchiseptica.
Бактериологическое исследование продолжается не менее 5 дней
В отличие от бордетелл Н. influenzae выращивается только на кровяных питательных
средах — кровяном агаре, «шоколадном» агаре Левинталя, содержащих Х-фактор
(гемин) и V-фактор (коэн-зим дегидрогеназы). Идентификацию выделенной культуры
производят на ос-новании комплексного изучения морфологических, культуральных,
биохимических и серо-логических свойств.
Серодиагностика. Реакция агглютинации и РСК применяются в основном для
ретроспек-тивного подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики
атипичных форм кок-люша. Агглютинины в крови больных появляются на3—4-й неделе
заболевания в титрах 1 20 и выше. В условиях массовой вакцинации детей против
коклюша диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике
болезни, поэтому реакцию ставят повторно через 4—5 дней.
3) Вакцина холерная (или Эль-Тор) убитая сухая и жидкая.
Состав. Вакцина холерная представляет собой взвесь убитых холерных или Эль-Тор-
вибрионов и выпускается в сухом или жидком виде. Жидкая вакцина имеет вид белой
мутной гомогенной суспензии; сухая — белой с кремовым оттенком пористой массы.
Жидкая вакцина содержит в 1 мл 16 млрд вибрионов. В ампуле с сухой вакциной
содержится 80 или 160 млрд микробов.
Выпускается жидкая вакцина во флаконах по 100 мл, сухая — по 1 мл и 2 мл.
Назначение. Вакцина холерная предназначается для профилактики холеры по
эпидемическим показаниям.
Способ введения и дозировка. Препарат вводят подкожно игольным и безыгольным
мето-дом. Вакцинацию проводят ежегодно, двукратно с интервалом 7—10 дней.
Ревакцинацию—однократно, через 6 месяцев после первичной иммунизации, дозой
первичной прививки (по эпидемиологическим показаниям). Детям до 2 лет прививки
не делают.
Прививочная доза при шприцевом методе введения
Возраст Дозы в мл (млрд) для
жидкой вакцины растворенной сухой вакцины
І прививка ІІ - я І прививка ІІ –я
Взрослые и дети старше 15 лет 0,5
(8 млрд) 0,75
(12 млрд) 0,5
(8 млрд) 0,5
(12 млрд)
Дети с 7 до 10 лет 0,4
(6,4 млрд) 0,6
(9,6 млрд) 0,4
(6,4 млрд) 0,4
(9,6 млрд)
Дети с 2 до 7 лет 0,15
(2,4 млрд) 0,2
(3,2 млрд) 0,15
(2,4 млрд) 0,15
(3,6 млрд)
Прививочные дозы для жидкой и растворенной сухой вакцины при безыгольном методе
вве-дения
Возраст Доза в мл (млрд) для
жидкой вакцины растворенной сухой вакцины
прививки
І ІІ І ІІ
Взрослые и дети старше 15 лет 0,5
(8 млрд) 0,75
(12 млрд) 0,5
(8 млрд) 0,5
(12 млрд)
Безыгольным методом вакцину вводят подкожно в верхнюю треть плеча позади
дельтовид-ной мышцы.
Прививочные реакции. После вакцинации может возникать как общая (недомогание,
сла-бость, головная боль и повышение температуры до 37,5—38°), так и местная
(припухлость на месте введения вакцины, гиперемия, болезненность кожи и в
области регионарных лимфати-ческих узлов) реакция.
Противопоказания. Введение вакцины противопоказано людям, страдающим болезнями
системы кровообращения, аллергическими заболеваниями, болезнями крови,
злокачествен-ными новообразованиями, иммунодефицитными состояниями.
Противопоказана вакцинация людей с гипертермией выше 37,5 ◦С, беременных женщин,
лиц, находящихся на лечении по поводу инфекционных заболеваний, ревматизма,
туберкуле-за, острых и хронических нефритов и гепатитов в стадии обострения,
инфаркта миокарда.
Вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после клинического выздоровления; после
острого гепатита – не ранее 6 месяцев и после менингококковой инфекции и
инфаркта миокарда – не ранее 12 месяцев.