шпаргалка

Сахарный диабет, этиология, виды, симптомы, лечение.

[ Назад ]
16. Диабет - это заболевание, при котором клеткам организма трудно усваивать сахар (т.е. глюкозу) из крови и превращать его в энергию. В результате сахар накапливается в крови и не используется в качестве питательного вещества. В конце концов, сахар выводится из организма с мочой. Несмотря на то, что сахарный диабет - это серьезное заболевание, нужно понимать, что его можно лечить.

Существуют разные типы сахарного диабета. При всех типах нарушается способность организма усваивать необходимое количество сахара из крови, но в каждом случае причина такого нарушения разная. Двумя наиболее частыми типами этого заболевания являются диабет 1-го типа и диабет 2-го типа. 1-й тип диабета еще называется инсулинзависимым сахарным диабетом в связи с тем, что пациенты должны делать ежедневные инъекции инсулина для того, чтобы жить. Этот тип диабета обычно возникает у молодых людей.


Удобные небулайзеры - небулайзеры по низким ценам!
Ингаляторы Omron. Каталог ингаляторов.



Диабет 2-го типа (или как раньше его называли - инсулиннезависимый сахарный диабет) чаще всего возникает у людей старшего возраста. В начале заболевания с симптомами диабета можно справиться без помощи инсулина. Однако с течением времени пациенты со 2-м типом диабета переходят на терапию инсулином просто потому, что другие виды лечения становятся недостаточно эффективными.





Осложнения сахарного диабета

Сахарный диабет, если его плохо контролировать, может привести к неблагоприятным последствиям: из-за повышенного содержания сахара в крови постепенно возникают и очень быстро прогрессируют специфичные для диабета осложнения со стороны глаз, почек, ног, а также неспецифичные - со стороны сердечно-сосудистой системы. И «коварство» диабета заключается в том, что эти осложнения часто появляются через 10-15 лет от начала заболевания, развиваются незаметно и поначалу никак не отражаются на самочувствии. К сожалению, справиться с осложнениями, уже проявившими себя, бывает очень трудно. Поэтому необходимо добиваться близких к нормальным показателей сахара крови с самого начала болезни, проводя частый самоконтроль этого параметра. Если какие-то начальные проявления осложнений появились, то улучшение компенсации заболевания поможет не дать им развиться.
Поражение глаз. Прежде всего поражается глазное дно, точнее сказать, сетчатка. Это носит название «диабетическая ретинопатия». Механизм поражения заключается в нарушении кровообращения в мельчайших сосудах глазного дна. Причем на первых этапах человек это никак не чувствует — острота зрения не снижается. Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен посещать окулиста не менее 1 раза в год, при уже имеющихся осложнениях вопрос частоты осмотров решает окулист. Должна быть проверена острота зрения. При этом следует знать, что если снижение остроты зрения полностью исправляется очками, то такое ухудшение не связано с диабетом. Но самым главным будет осмотр глазного дна. Причем такой осмотр обязательно следует проводить с предварительно расширенными зрачками, иначе невозможно увидеть полную картину глазного дна. Вовремя заметив признаки диабетической ретинопатии, можно назначить соответствующее лечение. Надо заметить, что лечение включает в себя прежде всего длительную нормализацию уровня сахара крови. При необходимости проводится лазерфотокоагуляция: с помощью луча лазера прижигают измененные участки на сетчатке, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.
О современном хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии и других заболеваний сетчатки и стекловидного тела Вы можете узнать на информационно-справочном сайте отделения хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела ХФ ФГУ "МНТК "МГ" им.академика С.Н.Федорова".
Поражение почек. Носит название «диабетическая нефропатия». Почка — это фильтр, который выводит вредные вещества из организма с мочой, а нужные оставляет. Фильтр этот представлен скоплением мелких сосудов. При высоком сахаре крови, существующем долгое время, в этих сосудах возникают такие же изменения, как и в сосудах глазного дна. В нормальном состоянии фильтр не пропускает белок, поскольку это нужное вещество, при развитии нефропатии белок появляется в моче. Причем человек это никак не чувствует. Поэтому каждый больной должен не менее 1 раза в год сдавать анализ мочи для определения белка (например, общий анализ), который делается в любой поликлинике. Но возможно обнаружить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях. Для этого необходимо определить в моче микроколичества белка — микроальбуминурию. При дальнейшем развитии диабетической нефропатии у человека может повышаться артериальное давление, что само по себе отрицательно скажется на работе почек. Лечение диабетической нефропатии включает в себя прежде всего компенсацию сахарного диабета, а в случае повышения артериального давления - поддержание цифр, как можно более близких к нормальным. На определенной стадии развития нефропатии может понадобиться специальная диета с ограничением белка, которую назначит врач.
Поражение сердечно-сосудистой системы. При диабете очень часто наблюдается сопутствующее поражение сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и другие. Все это является проявлением атеросклероза, который на фоне сахарного диабета может развиваться значительно быстрее и приводить к более серьезным последствиям - инфарктам, инсультам. В связи с этим больным диабетом, особенно в пожилом возрасте, необходимо тщательно следить за артериальным давлением и показателями жирового обмена .
Артериальное (кровяное давление) играет очень важную роль в поражении сердца и сосудов головного мозга. Если артериальное давление нормальное, достаточно будет измерять его при каждом посещении врача. Если же цифры давления стойко повышены и требуется медикаментозное лечение, то человеку придется иметь аппарат для измерения артериального давления — тонометр, и регулярно самостоятельно измерять его. Делать это надо ежедневно, а на этапе подбора лечения даже несколько раз в день. Следует помнить, что далеко не всегда повышение давления сопровождается какими-то признаками, поэтому ориентироваться надо на цифры, полученные при самоконтроле. Систолическое (верхнее) давление не должно превышать 130 мм рт.ст. Диастолическое (нижнее) давление не должно превышать 85 мм рт.ст. Хороший эффект для нормализации давления может дать снижение избыточного веса, а также ограничение соли в пище (не более 5 г в сутки - это одна чайная ложка). Если с помощью этих мероприятий не удается нормализовать цифры давления, врач назначит Вам специальные препараты и подберет их дозу. Важно понять, что эти таблетки скорее всего понадобится принимать пожизненно. Помните, что Вы должны принимать препараты не только при высоких цифрах артериального давления, чтобы его снизить, но и постоянно при нормальных цифрах для того, чтобы оно не повышалось.
Для того чтобы оценить компенсацию жирового обмена, необходимо сдать в поликлинике биохимический анализ крови для определения уровня холестерина и триглицеридов. Уровень общего холестерина должен быть ниже 5,2 ммоль/л и ни в коем случае не должен превышать 6 ммоль/л. В настоящее время существуют даже приборы для домашнего самоконтроля, которые позволяют определять и сахар крови, и уровень холестерина, например Аккутренд® GC. Уровень триглицеридов должен быть ниже 1,7 ммоль/л и ни в коем случае не должен превышать 2,2 ммоль/л. Для снижения уровня этих показателей необходимо будет прежде всего резко ограничить употребление продуктов, содержащих большое количество животных жиров: сливочное масло, сметана, жирное молоко (более 3%) и творог (более 4%), сыры (более 30% жирности), жирное мясо, субпродукты (печень, почки, мозги), колбасные изделия, икру, торты, пирожные, сдобную выпечку, яичные желтки). Если с помощью правильного питания не удается снизить показатели жирового обмена его до требуемых величин, врач назначит Вам специальные препараты.
Поражение ног . При сахарном диабете происходит поражение нервов, которое называется "диабетической нейропатией" и встречается при любом типе диабета, а также поражение крупных сосудов, в основном характерное для пожилых людей и встречающееся чаще при сахарном диабете 2 типа. Проявлениями поражения нижних конечностей могут быть боли различного характера, чувство жжения, «бегания мурашек», покалывания, онемения стоп. Для диабетической нейропатии характерно снижение всех видов чувствительности (например, болевой, температурной), что представляет большую опасность для больного в связи с возможностью возникновения не замечаемых вовремя микротравм. Такие травмы кожи могут возникать при хождении босиком, попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, обработке ногтей, мозолей.
В связи с тем, что при сахарном диабете высок риск развития гангрены стопы и, как следствие, ампутации конечности, каждый больной должен быть знаком с комплексом профилактических мероприятий, позволяющих его снизить. Эти меры можно представить в виде простых правил ухода за ногами.
«Запрещающие» правила необходимо соблюдать для предотвращения возможных повреждений стоп:
1. Прежде всего, нельзя пользоваться при уходе за ногтями и кожей стоп никакими острыми предметами (ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями, щипцами). Это одна из самых частых причин травмы, тем более, что при сниженной болевой чувствительности ее можно не заметить.
2. Если ноги мерзнут, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Температурная чувствительность может быть снижена, и человек не почувствует ожога.
3. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 40 градусов).
4. Не рекомендуется ходить босиком, так как при этом высока опасность травматизации и одновременного попадания инфекции. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов.
5. Следует отказаться от неудобной (давящей, натирающей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке. Никогда не надевать обувь на босую ногу. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в первый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не разнашивать меньшую по размеру. Также не рекомендуется открытая обувь, которая создает дополнительные возможности для возникновения травм, особенно сандалии или босоножки с ремешком, проходящим между пальцами.
6. Если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или специальных мазей и жидкостей, т.к. эти средства содержат вещества, повреждающие кожу.
7. При обработке травм стопы нельзя применять йод, «зеленку», спирт и «марганцовку». Они противопоказаны из-за того, что они ухудшают заживление ран, к тому же сами по себе могут вызывать ожог, а также окрашивать рану, скрывая происходящий процесс. Также нельзя использовать обычный лейкопластырь для закрытия повреждений.
8. Вам не следует курить, так как это еще больше ухудшает кровоснабжение ног.
«Разрешающие» правила являются теми рекомендациями, которые должен выполнять человек при правильном уходе за ногами:
1. Обработка ногтей должна производиться только с помощью пилки. Край ногтя нужно опиливать горизонтально, оставляя нетронутыми углы. Если выстригать углы ногтя или слишком закруглять их пилкой, то это может привести к формированию так называемого вросшего ногтя, который потребует длительного специального лечения.
2. Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков избыточного ороговения кожи является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли за один прием.
3. Необходимо ежедневно мыть ноги, после мытья их надо насухо вытереть, не растирая, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Также ежедневно следует менять носки или чулки.
4. Если ноги мерзнут, согревать их нужно теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви.
5. Обувь должна быть просторной, с мягкой стелькой. Нужно принять за правило проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли гвоздики.
6. Ежедневно необходимо внимательно осматривать стопы, особенно подошвенную поверхность. Пожилым людям и лицам с избыточным весом можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу. В крайнем случае попросите провести осмотр Ваших родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.
7. При сухости кожи ног смазывать ее (но не в межпальцевых промежутках) жирным кремом или маслом.
8. Даже незначительные повреждения рекомендуется показать врачу, однако первую помощь пациент должен уметь оказать себе самостоятельно. Ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, нужно промыть дезинфицирующим раствором, который должен быть в аптечке больного. Для этого можно использовать раствор диоксидина (есть в любой аптеке), фурацилина или перекиси водорода. Нет смысла обрабатывать раны инсулином, он не обладает никаким заживляющим действием. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или на время бактерицидным лейкопластырем.
Кроме вышеперечисленного, лечение и профилактика поражений ног включает в себя нормализацию уровня сахара крови, которой можно добиться, только осуществляя частый самоконтроль. Это основное средство, позволяющее не дать развиться или прогрессировать любым осложнениям диабета.

Лечение осложнений сахарного диабета

Сахарный диабет – клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях [1].

Точно оценить распространенность сахарного диабета (СД) в настоящее время невозможно, поскольку во многих странах отсутствуют диабетологические регистры. Однако сахарный диабет считают ?неинфекционной эпидемией?, которая охватила более 150 млн человек в мире (к 2010 году прогнозируется 220 млн. больных). Только в РФ сахарным диабетом болеют 8 млн. человек [2].

В США к настоящему времени насчитывается более 16 млн. больных сахарным диабетом. На долю сахарного диабета 2 типа, по новейшим данным, приходится около 95%, а сахарного диабета 1 типа лишь 5% от общего числа больных. Заболеваемость СД 1 типа наиболее высока в развитых странах и колеблется от 10:100000 (в Австрии, Великобритании, Франции) до 30:100000 человек в год (в Финляндии и на острове Сардиния в Италии).
Сахарный диабет 1 типа
Принцип лечения больного СД 1 типа заключается в экзогенном введении инсулина, без которого развивается гипергликемическая, кетоацидотическая кома. Целью лечения больных СД 1 типа является достижение нормогликемии и обеспечение нормального роста и развития организма, тем более что основной контингент этих больных дети, подростки и молодые люди.

При установлении диагноза сахарного диабета 1 типа следует немедленно приступить к инсулинотерапии, которая является пожизненной. Своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75-90% случаев добиться временной ремиссии (медовый месяц), а в дальнейшем стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений [3].

Инсулинотерапию больным СД 1 типа целесообразно проводить в режиме многократных инъекций. Существуют разные варианты режима многократных инъекций инсулина, но наиболее приемлемыми являются два из них:

1. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид и т.д.) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал и т.д.) перед завтраком и перед сном.

2. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид и т.д.) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал и т.д.) только перед сном.

Суточную дозу инсулина короткого действия распределяют следующим образом: 40% вводят перед завтраком, 30% перед обедом и 30% перед ужином. Общая суточная доза инсулина примерно равна 0,61,0 ед/кг, где соотношение количества инсулина короткого действия и средней длительности действия приблизительно составляет 25% и 75% соответственно. Под контролем гликемии натощак следует корректировать дозу инсулина средней длительности действия, введенного перед сном, по уровню гликемии перед обедом корректируют дозу инсулина средней длительности действия, введенного перед завтраком. Доза инсулина короткого действия корректируется под контролем постпрандиальной гликемии.

В настоящее время в ряде стран Западной Европы, в США, Канаде и Австралии проводится программа первичной профилактики СД 1 типа. Целью таких программ является выявление и лечение лиц на поздней стадии доклинического периода сахарного диабета 1 типа. На схеме 1 представлеы лечебные мероприятия, направленные на достижение клинической ремиссии или профилактики СД 1 типа [4].

Детям и подросткам с момента постановки диагноза сахарного диабета 1 типа следует назначать только человеческий инсулин.

Сахарный диабет 2 типа
Несмотря на многочленные публикации и сообщения, посвященные лечению сахарного диабета 2 типа, у подавляющего большинства больных не достигается компенсация углеводного обмена, хотя общее самочувствие их может оставаться хорошим. Это обманчивое состояние может продолжаться несколько лет и обернуться впоследствии инвалидностью или даже смертью больного. Не всегда диабетик осознает значение самоконтроля и исследование гликемии осуществляет от случая к случаю, как правило, после застолья. Иллюзия относительного благополучия, основывающаяся на удовлетворительном самочувствии оттягивает начало медикаментозной терапии у многих больных сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, наличие утренней нормогликемии не исключает высокий уровень гликированного гемоглобина у таких больных. Именно этот показатель является объективным критерием оценки степени компенсации сахарного диабета.

При назначении лечения необходимо учитывать образ жизни и характер питания пациента, особенности течения и степень тяжести сахарного диабета 2 типа. Залог успешности терапии больных СД 2 типа – обучение в школе диабетика. Врачу необходимо чаще общаться с пациентами и поддерживать в них стремление бороться с болезнью. Необходимо мотивировать больного на необходимость похудения, ибо даже умеренное снижение веса (на 5–10% от исходного) позволяет добиться существенного снижения гликемии, липидов в крови и артериального давления. В ряде случаев состояние больных улучшается настолько, что отпадает необходимость в антидиабетических средствах.

У 90% больных СД 2 типа имеется та или иная степень избыточного веса, поэтому первостепенное значение придается снижению веса с помощью низкокалорийного питания и хорошо рассчитанных физических нагрузок.

Низкокалорийная диета может быть сбалансированной и несбалансированной. При сбалансированной низкокалорийной диете снижается общая калорийность пищи без изменения ее качественного состава, в отличие от несбалансированной диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров. В рационе больных должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки (зерновые, овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола). В диету можно включать волокнистую клетчатку пектин или гуар в количестве 15 г/сут. При сложности ограничения жиров в пище необходимо принимать орлистат, который препятствует расщеплению и всасыванию 30% принятого жира и, по некоторым данным, снижает инсулинорезистентность. Результата от монотерапии диетой можно ожидать лишь при снижении веса на 10% и более от исходного, когда отчетливо уменьшается инсулинорезистентность. Этого можно достичь повышением физической активности наряду с низкокалорийным сбалансированным питанием.

Физические нагрузки являются дополнением к основным лечебным мероприятиям и должны осуществляться с учетом возможностей и состояния больного. Ежедневные физические упражнения обязательны, каким бы преклонным не был возраст больного. При этом повышается поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшается кровоснабжение органов и тканей, что приводит к снижению гипоксии неминуемого спутника плохо компенсированного диабета в любом возрасте, особенно пожилом. Объем физических упражнений у пожилых, гипертоников и имеющих инфаркт миокарда в анамнезе должен определяться врачом. Если нет иных предписаний, то можно ограничиться ежедневной 30минутной ходьбой (3 раза по 10 минут). При декомпенсации сахарного диабета физические упражнения малоэффективны. При больших физических нагрузках возможно развитие гипогликемических состояний, поэтому дозы сахароснижающих препаратов (и особенно инсулина) должны быть снижены на 20%.

Если диетой и физическими упражнениями не удается достичь нормогликемии, следует прибегнуть к медикаментозному лечению сахарного диабета 2 типа.

Более 60% больных сахарным диабетом 2 типа лечатся пероральными сахароснижающими препаратами. Вот уже более 40 лет основой пероральной сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа остается сульфонилмочевина. Основным механизмом действия препаратов сульфонилмочевины (Глюренорм и др.) является стимуляция секреции собственного инсулина. Любой препарат сульфонилмочевины после приема внутрь связывается со специфическим белком на мембране bклетки поджелудочной железы и стимулирует секрецию инсулина. Кроме этого, некоторые препараты сульфонилмочевины восстанавливают (повышают) чувствительность bклеток к глюкозе. Сульфонилмочевинным препаратам приписывается действие, заключающееся в повышении чувствительности клеток жировой, мышечной, печеночной и некоторых других тканей к действию инсулина, в усилении транспорта глюкозы в скелетных мышцах, повышении активности некоторых ферментов печени, в угнетении распада жира и т.д.

Для больных сахарным диабетом 2 типа с хорошо сохраненной функцией секреции инсулина эффективна комбинация сульфонилмочевинного препарата с бигуанидом. Интерес к бигуаниду метформину в настоящее время резко возрос. Это связано с особенностями механизма действия этого препарата. Можно сказать, что главным действием метформина является повышение чувствительности тканей к инсулину, подавление продукции глюкозы печенью и естественно снижение гликемии натощак, замедление всасывания глюкозы в желудочнокишечном тракте. Существуют и дополнительные эффекты этого препарата, положительно влияющие на жировой обмен, свертываемость крови и артериальное давление.

Целесообразность использования препаратов сульфонилмочевины не подлежит сомнению, ибо важнейшим звеном патогенеза СД 2 типа является секреторный дефект bклетки. С другой стороны, инсулинорезистентность почти постоянный признак СД 2 типа, что обусловливает необходимость применения метформина. Метформин в комбинации с препаратами сульфонилмочевины является эффективной формой терапии, которая интенсивно используется клиницистами уже много лет и позволяет добиться снижения дозы препаратов сульфонилмочевины [5]. По мнению исследователей [6], комбинированная терапия метформином и препаратами сульфонилмочевины так же эффективна, как и комбинированная терапия инсулином и препаратами сульфонилмочевины или монотерапия инсулином у пациентов с плохим эффектом от предшествовавшей терапии. Подтверждение наблюдений того, что комбинированная терапия сульфонилмочевиной и метформином имеет существенные преимущества перед монотерапией, способствовало созданию официнальной формы препарата, содержащего оба компонента.

Арсенал сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета 2 типа, достаточно большой и продолжает пополняться. Помимо производных сульфонилмочевины и бигуанида, сюда входят секретогены производные аминокислот, сенситайзеры инсулина тиазолидиндионы, ингибиторы aглюкозидазы и инсулины.

Основываясь на данных исследований, доказывающих важную роль аминокислот (помимо глюкозы) в процессе секреции инсулина bклетками непосредственно в процессе еды, было начато изучение сахароснижающей активности аналогов фенилаланина, бензоевой кислоты, увенчавшееся синтезом натеглинида и репаглинида.

Секреция инсулина, стимулируемая натеглинидом и репаглинидом, близка к физиологической ранней фазе секреции гормона у здоровых лиц после приема пищи, что приводит к эффективному снижению ?пиков? концентрации глюкозы в постпрандиальном периоде. Они обладают быстрым и кратковременным эффектом на секрецию инсулина, благодаря которому предупреждают резкое повышение гликемии после еды. При пропуске приема пищи эти препараты не применяются. Препараты не взаимодействуют с широко распространенными лекарственными средствами и не аккумулируются в организме.

Другим прандиальным регулятором является акарбоза. Действие акарбозы разворачивается в верхнем отделе тонкого кишечника, где он обратимо блокирует aглюкозидазы (глюкоамилаза, сахараза, мальтаза) и тем самым препятствует ферментативному расщеплению поли и олигосахаридов. Это предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и снижает резкий подъем сахара крови после еды. Ингибирование aглюкозидазы акарбозой происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхности микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая подъем гликемии после приема пищи, акарбоза достоверно снижает уровень инсулина в крови, что способствует улучшению качества метаболической компенсации, свидетельством чего является снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Применение акарбозы в качестве единственного перорального антидиабетического средства достаточно, чтобы вызвать существенное улучшение метаболических нарушений у больных СД 2 типа, которые не компенсируются лишь одной диетой. В тех же случаях, когда подобная тактика не приводит к желаемым результатам, назначение акарбозы с препаратами сульфонилмочевины (Глюренорм) приводит к существенному улучшению метаболических показателей. Это особенно важно для пожилых больных, не всегда готовых к переходу на инсулинотерапию. Такая комбинация значительно снижает дозу препаратов сульфонилмочевины. У больных СД 2 типа, получавших инсулинотерапию, акарбоза улучшала метаболическую компенсацию и повышала чувствительность тканей к инсулину за счет повышения экспрессии Глют 4 преимущественно в мышечной ткани. В результате этого суточная доза инсули на снижалась в среднем на 10 ед, в то время как у больных, получавших плацебо, доза инсулина возросла на 0,7 ед. Преимуществом акарбозы является и то, что при монотерапии она не вызывает гипогликемии. Некоторых врачей настороживает такой побочный эффект акарбозы, как метеоризм. Следует напомнить, что данное побочное явление заложено в механизме действия акарбозы, ибо нерасщепленные углеводы в дистальных отделах кишечника подвергаются брожению. Отсюда можно сделать вывод, что ограничение в диете углеводов сведет к минимуму данный побочный эффект. С другой стороны, для большинства пожилых больных со склонностью к запорам этот эффект является положительным, ибо регулирует стул без дополнительного приема слабительных.

При неудачной терапии пероральными препаратами эффективным способом лечения, бесспорно, является инсулинотерапия. По мнению Американской диабетической ассоциации (1995) через 15 лет для большей части больных сахарным диабетом 2 типа потребуется инсулин. Однако прямым показанием к моноинсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является прогрессирующее снижение секреции инсулина bклетками поджелудочной железы. Опыт показывает, что приблизительно 40% больных сахарным диабетом типа 2 нуждаются в инсулинотерапии, но на самом деле этот процент значительно ниже, чаще изза противодействия пациентов. Укоренилось ложное мнение, что однажды назначенная инсулинотерапия пожизненная. У остальных 60% больных, которым не показана моноинсулинотерапия, к сожалению, лечение препаратами сульфонилмочевины также не приводит к компенсации сахарного диабета. Но следует учесть, что ни одно из побочных явлений, которые могут сопровождать инсулинотерпию, не вызывает столь серьезного беспокойства, чтобы оправдать необоснованное затягивание инсулинотерапии у больных с безуспешной терапией таблетированными сахароснижающими препаратами. В то же время наличие этих побочных явлений диктует нам вести поиск путей для сведения до минимума дозы инсулина при сохранении хорошего контроля гликемии. По мнению экспертов ВОЗ, инсулинотерапию при СД 2 типа следует начинать не слишком рано и не слишком поздно. Анализируя сложившуюся ситуацию, мы пришли к выводу, что у подавляющего большинства больных монотерапия производными сульфонилмочевины не приводит к достижению компенсации сахарного диабета. Если даже в течение светового дня удается снизить гликемию, то практически у всех сохраняется утренняя гипергликемия, которая обусловлена ночной продукцией глюкозы печенью.

Использование инсулина у этой группы больных приводит к повышению массы тела, что усугубляет инсулинорезистентность и повышает потребность в экзогенном инсулине, кроме того, следует учитывать неудобства, причиняемые больному частым дозированием инсулина и несколькими инъекциями в день. Избыток инсулина в организме также вызывает беспокойство у эндокринологов, потому что с ним связывают развитие и прогрессирование атеросклероза, артериальную гипертонию и т.д. Существует по меньшей мере 2 способа ограничения доз инсулина у больных, некомпенсируемых лишь на одной терапии препаратами сульфонилмочевины, которые составляют стратегию комбинированного лечения сахарного диабета 2 типа:

1. Комбинация препарата сульфонилмочевины с инсулином продленного действия (особенно на ночь).
2. Комбинация препарата сульфонилмочевины с метформином.

Комбинированная терапия препаратами сульфонилмочевины и инсулина имеет значительные преимущества, и в ее основе лежат дополняющие друг друга механизмы действия обоих препаратов. Высокий уровень глюкозы в крови обладает ?токсическим? эффектом на bклетки, в связи с чем снижается секреция инсулина, а назначение инсулина путем снижения гликемии может восстановить ответ поджелудочной железы на сульфонилмочевину. Инсулин подавляет образование глюкозы в печени ночью, что приводит к снижению уровня гликемии натощак, а сульфонилмочевина вызывает повышение секреции инсулина после приема пищи, тем самым контролируя уровень гликемии днем. В ряде исследований проводилось сравнение между двумя группами больных сахарным диабетом 2 типа, из которых 1 группа получала лишь инсулинотерапию, а другая группа комбинированную терапию инсулином на ночь с сульфонилмочевиной. Оказалось, что через 3 и 6 месяцев показатели гликемии, гликированного гемоглобина значительно снизились в обеих группах, но средняя суточная доза инсулина в группе больных, получавших комбинированное лечение, составила 14 ед, а в группе моноинсулинотерапии 57 ед. в сутки. Дозу препаратов необходимо подбирать индивидуально. По данным И.Ю. Демидовой, средняя суточная доза пролонгированного инсулина перед сном для подавления ночной продукции глюкозы печенью обычно составляет 0,16 ед/кг/сут. На такой комбинации отмечалось улучшение гликемического контроля, значительное снижение суточной дозы инсулина и соответственно снижение уровня инсулина в крови. Больные отмечали удобство такой терапии и выражали желание более точно соблюдать предписанный режим.
Осложнения сахарного диабета
Риск развития поздних осложнений возрастает с длительностью диабета. Нарушение обмена веществ при СД приводит к поражению всех органов и систем в той или иной степени. При СД развиваются как микро, так и макроангиопатии. У больных СД 2 типа чаще развиваются макроангиопатии, хотя параллельно с ними происходит поражение и мелких сосудов (микроангиопатии). Клинические проявления микроангиопатии ретинопатия, нефропатия, нейропатия. Типичными проявлениями диабетической макроангиопатии являются инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов. Наиболее ранним проявлением поздних диабетических осложнений у больных СД 2 типа являются признаки нейропатии, самой распространенной формой которой является полинейропатия. Дистальная полинейропатия типичное диабетическое поражение периферических нервов. Больных беспокоят покалывания, онемение, зябкость стоп или чувство жжения, боли в конечностях. В течение нескольких лет эти жалобы отмечаются в основном в состоянии покоя, мешая ночному сну, а в последующем принимают постоянный и интенсивный характер. Уже в дебюте заболевания часто удается выявить те или иные нарушения чувствительности: снижение рефлексов, двигательные расстройства. Чаще всего наступает снижение рефлексов на нижних конечностях (ахилловых, коленных), чем на верхних. У больных снижаются болевая, температурная, вибрационная чувствительность, возникают двигательные нарушения.

При диабетической полинейропатии доказана эффективность препаратов aлипоевой кислоты (Тиогамма). На основании исследований ALADIN, DEKAN было показано, что применение aлипоевой кислоты сопровождалось снижением проявлений неврологических нарушений без существенного влияния на симптомы, связанные с нейропатией. С появлением жирорастворимой формы витамина В1 бенфотиамина можно говорить об определенном прогрессе применения препаратов витаминов группы В в лечении диабетической нейропатии. Особенно эффективна комбинация бенфотиамина и витамина В6 Мильгамма (драже). Применение Мильгаммы по схеме 1 драже 3 р/сут в течение 46 недель приводит к значительному снижению интенсивности болевых ощущений и улучшению показателей порога вибрационной чувствительности.

В ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований была подтверждена высокая эффективность Актовегина в лечении диабетической полинейропатии. Применение Актовегина в дозах 400 мг 3 раза в день перорально и по 250 мл 20% раствора Актовегина внутривенно приводит к улучшению энергетического метаболизма и кровоснабжения в периферической нервной системе, что проявляется возрастанием СПИ, длительности безболевой ходьбы, улучшением чувствительности и общего самочувствия пациентов.

Помимо периферической, развивается и автономная нейропатия. Например, при сердечнососудистой форме автономной нейропатии характерны внезапное снижение артериального давления, безболевой инфаркт миокарда, сердцебиение и даже внезапная смерть, для желудочнокишечной формы вздутие живота, парез желчного пузыря, понос, нарушение функции пищевода, запоры и в ряде случаев недержание кала, при мочеполовой форме наблюдается задержка мочеиспускания (изза атонии мочевого пузыря) и нарушение половой функции. Для автономной нейропатии характерны также бессимптомная гипогликемия и нарушение функции потоотделения (потливость лица и верхней половины туловища во время еды).

Следует отметить, что причиной всех осложнений сахарного диабета является неконтролируемая в течение длительного времени гипергликемия. Для их профилактики необходимо регулярно исследовать уровень глюкозы в крови и поддерживать его в пределах нормы.

Наряду с уровнем гликемии следует контролировать и не допускать повышения уровня холестерина более 5,2 ммоль/л, триглицеридов более 2,0 ммоль/л, HbA1c более 7,0% и АД более 130/85 мм рт.ст.

Таким образом, лучшим средством профилактики и лечения поздних сосудистых осложнений сахарного диабета является стабильная компенсация углеводного обмена с достижением нормогликемии. В тех случаях, когда выявляются те или иные нарушения, приводящие к снижению качества жизни больного, рекомендуется наряду с антидиабетическими препаратами прибегнуть к специфической терапии осложнения.

Диабетическая нефропатия – грозное осложнение сахарного диабета, которое развивается у 20–25% больных обоих типов. Обычно через 15–20 лет после манифестации болезни у 40% больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности. Механизм развития диабетической нефропатии хорошо описан в многочисленных руководствах и учебниках.

КАТЕГОРИИ:

Network | английский | архитектура эвм | астрономия | аудит | биология | вычислительная математика | география | Гражданское право | демография | дискретная математика | законодательство | история | квантовая физика | компиляторы | КСЕ - Концепция современного естествознания | культурология | линейная алгебра | литература | математическая статистика | математический анализ | Международный стандарт финансовой отчетности МСФО | менеджмент | метрология | механика | немецкий | неорганическая химия | ОБЖ | общая физика | операционные системы | оптимизация в сапр | органическая химия | педагогика | политология | правоведение | прочие дисциплины | психология (методы) | радиоэлектроника | религия | русский | сертификация | сопромат | социология | теория вероятностей | управление в технических системах | физкультура | философия | фотография | французский | школьная математика | экология | экономика | экономика (словарь) | язык Assembler | язык Basic, VB | язык Pascal | язык Си, Си++ |